Žádost o uzavření smlouvy
na likvidaci splaškových odpadních vod a kalů
ze žump, septiků a domovních ČOV.
Majitel zařízení *: …………………………………………………………………………………………
Zastoupený : …………………………………………………………………………………………
Adresa/sídlo: …………………………………………………………………………………………
RČ/IČO: …………………………………………………………………………………………
Tel. a kontaktní osoba : ………………………………………………………………………………….
Místo původu odpadu
- č.popisné / č. orientační nebo č.evidenční: ……………………………………………………………………..
- stavební parcela, pozemková parcela č.: ………………………………………………………………………
- název katastrálního území: k.ú. ……………………………………………………………………
Typ objektu svedeného do jímky na odpad (zaškrtněte vhodné zařízení, případně dopište):
□ Rodinný dům
□ Rekreační objekt - chata
□ Veřejné koupaliště
□ Penzion
□ Jiný objekt (popište slovně) : ………………………………………………………………………………
Likvidace ze (zaškrtněte vhodné zařízení) :
□ žumpa - těsná a bezodtoková
□ septik - s odtokem
□ ČOV
□ Suché WC , používaný přípravek : …………………………………………………………………
□ Jiný případ (popište slovně) : …………………………………………………………………
□ Chemické WC , přípravek k likvidaci :………………………………………………………………
Velikost zařízení – vybíracího prostoru v m3: …………………………….m3
Poslední vývoz odpadu : (přibližně) ………………… četnost za rok : …………………….
Datum :……………………………………… Podpis: ……………………………………………………………
* k ověření údajů je nutno předložit např.: občanský průkaz, výpis obchodního rejstříku, živnostenský list; dále doklad o vlastnictví objektu např.: kupní smlouvu, výpis z katastru
Kontrolu zařízení a správnosti údajů provádí :
pan Marek Hampejs, mistr kanalizace CHEVAK Cheb, a.s., provoz Mariánské Lázně
Kontakt tel : 354 622 514, 739 543 416
Stanovisko mistra kanalizace CHEVAK Cheb, a.s., provoz Mariánské Lázně :
Druh odpadu : □ odpadní voda □ kal
Fyzikální vlastnosti :
Konzistence: Barva: Zápach:
Výše uvedené údaje zaškrtnuté a doplněné majitelem : □ souhlasí □ nesouhlasí
Datum : ........................... Podpis mistra kanalizace: ...................................
Uzavření smlouvy provádí :
Bc. Libuše Dvořáková , CHEVAK Cheb, a.s., provoz Mariánské Lázně, Luční 362/6, Mariánské Lázně
